第8回　意識と波動オープンセミナー参加申込書・ビデオ予約申込書　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ２００４年　　　月　　　　日


　◎右記を必ず○でお囲み下さい　　　[　　セミナー参加　　・　　ビデオ予約　　]

ふりがな

　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　　　男　・　女
　年齢　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　歳		 　職業

　連絡先　　 〒


　電話　　（　　　　　）　　　−　　　　　　　　　　　FAX　 (　　　　　）　　　−

　いずれかを○でお囲み下さい。
　　　　　　意識波動医学研究会会員　・　サトルエネルギー学会会員　・　一般
　　　　　*サトルエネルギー学会の会員様は特別価格\,5000にてご参加いただけます。
　セミナー参加人数（ご本人も含めて）
　　　　　　　　　　［会員　　　　人］　　［一般　　　　人］　　　　合計　　　　　人
　　　　　　　　　　　*尚、会館内にはレストランや喫茶店もございます。
　昼食（弁当　￥1,000　お申込は6/5まで）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　希望人数（ご本人も含めて）　合計　　　　　人
　懇親会参加人数（ご本人も含めて）　　　　　　　　　　　　　　合計　　　　　人
●講演ビデオ販売　　講演ビデオの予約も受け付けております。（ご希望の方は上部の[ビデオ予約]に必ず○でお囲みください）
講師
価格（税込）
希望本数
講師
価格（税込）
希望本数
江本勝氏・川嶋朗氏
5,000円
　　　　本
 松永修岳氏・奥健夫氏
5,000円
　　　　本
堀田忠弘氏・Toshi小島氏・宮崎雅敬氏
5,000円
　　　　本
 船井幸雄氏
3,000円
　　　　本
4本セット（サービス価格）
16,000円
　　　　セット

*送料として別途　800円（税込）いただきます。

　意識波動医学
　研究会への
　当日入会特典

 今回参加申し込みをされた方で当日会場（受付）にてご入会の方は、入会金・年会費合わせて\10000（通常\20000）でご入会できます。
ご入会のお申し込みは、当日配布の「当日入会申込書」にてお申し込み及び、ご入金ください。

　お問い合せ・お申込　

ＴＥＬ 0568-31-2025　FAX 0568-33-7081

このページを印刷し必要事項をご記入頂き、申込書と会費[参加費（+ビデオ代金＋送料）+昼食代（希望者のみ）+懇親会費（希望者のみ）]の、お振込みの領収書（コピー可）をいっしょににファックスか郵送でお送りください。
ご入金確認後、チケットを送付させていただきます。（ビデオは6月末以降に発送予定）。
ご送金後の返金は致しかねますので、予めご了承ください。ご送金の際の手数料はご負担下さい。
　　
　■送付先/ 　〒486-0943　愛知県春日井市角崎町95-1　　意識波動医学研究会 事務局
　■振込先/　 ＵＦＪ銀行　勝川支店　普通 No. 1265620　　意識波動医学研究会

メールでのお申し込みも受け付けます。氏名・年齢・職業・住所・電話番号・ＦＡＸ・弁当の有無・懇親会の出欠・ビデオの予約有（講師・本数）無・会費振込日・会員または一般をご記入の上送信ください。

　メールアドレス
　　ishiki-open@jyuji.co.jp
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