誰でも分かる健康・長寿・医療シンポジウム
　　『輝け！命』 〜病の無い時代に向けて〜　　　　

 申込書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ２００5年　　　月　　　　日

ふりがな

　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　男　・　女
　年齢　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　歳		 　職業

　住所　　 〒

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自宅　　　　勤務先　　　　（いずれかを○でお囲みください）

　電話　　（　　　　　）　　　−　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX　 (　　　　　）　　　−
　PC E-mail　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　携帯 E-mail
　（いずれかを○でお囲み下さい。）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　意識波動医学研究会会員　　・　一般
　　　　
　参加人数（ご本人も含めて）
　　　　　　　　　　［会員　　　　人］　　［一般　　　　人］　　　　合計　　　　　人
　　　　　　　　　　　
　参加する日を○でお囲みください
　　
　　　　　　　　　　　7月2日（土）　≪昼食弁当≫　　　　有　　・　　無
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ≪親睦会参加≫　 する　 ・　　しない
　　　　　　　　　　　7月3日（日）　≪昼食弁当≫　　　　有　　・　　無
　　　　　　　　万博入場チケット（先着100名様限り）　　有　　・　　無
　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　振込金額（　　　　　　　　　　　）円


　お申込方法　

ＴＥＬ 0568-31-2025　FAX 0568-33-7081

必要事項をご記入の上、申込書と会費〔参加費+昼食代（希望者のみ）+懇親会費（希望者のみ）〕の、お振込の領収書（コピー可）を一緒にファックスか郵送して下さい。
ご入金確認後、チケットを送付させていただきます。
ご入金後の返金は致しかねますので、予めご了承ください。ご送金の際の手数料はご負担ください。
　　
　■送付先/ 　〒486-0943　愛知県春日井市角崎町95-1　　意識波動医学研究会 事務局
　■振込先/　 ＵＦＪ銀行　勝川支店　普通 No. 1265620　　意識波動医学研究会

メールでのお申し込みも受け付けます。氏名・年齢・職業・住所・電話番号・ＦＡＸ・弁当の有無・懇親会の出欠・会費振込日・振込額・会員または一般をご記入の上送信下さい。ビデオの予約有（講師・本数）無・会費振込日・会員または一般をご記入の上送信ください。

　メールアドレス
　　ishiki-open@jyuji.co.jp

ご不明な点がありましたら、お気軽にお問い合わせください。
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