ファックス申込書

このページを印刷し必要事項をご記入頂き、申込書とセミナー会費（＋昼食代金：希望者のみ）
のお振込みの領収書（コピー可）をいっしょににファックスか郵送でお送りください。

FAX (0568）33-7081

　漢方・アロマテラピー分科会　第2回　申込書　　

ふりがな　氏名
年齢　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　歳	職業
自宅住所　　〒　電話　　（　　　　　）　　　－　　　　　　　　　　　FAX　 (　　　　　）　　　－
勤務先住所　〒　電話　　（　　　　　）　　　－　　　　　　　　　　　FAX　 (　　　　　）　　　－
いずれかを○でお囲み下さい。　　　　　　サトルエネルギー学会会員　・　意識波動医学研究会会員　・　一般
参加人数（ご本人も含めて）　　　　　　　　　　［会員　　　　人］　　［一般　　　　人］　　　　合計　　　　　人
昼食（自然食弁当　有料￥1,000）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　希望します　・　希望しません

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