ファックス申込書

このページを印刷し必要事項をご記入頂き、申込書とセミナー会費（＋昼食代金：希望者のみ）
のお振込みの領収書（コピー可）をいっしょににファックスか郵送でお送りください。

FAX (0568）33-7081

　漢方・アロマテラピー分科会　第5回　申込書　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2004年　　月　　　日

ふりがな　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　男　・　女
年齢　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　歳	職業
住所　　〒　電話　　（　　　　　）　　　－　　　　　　　　　　　FAX　 (　　　　　）　　　－
いずれかを○でお囲み下さい。　　　　　　サトルエネルギー学会会員　・　意識波動医学研究会会員　・　一般
参加人数（ご本人も含めて）　　　　　　　　　　［会員　　　　人］　　［一般　　　　人］　　　　合計　　　　　人
昼食（自然食弁当　有料￥1,000）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　希望します　・　希望しません　動物性を使わないのにとってもおいしいと評判のお弁当です。当日は余りが無いかもしれませんので事前にお申し込み頂けると助かります。

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