このページを印刷し必要事項をご記入頂き、申込書と会費（＋懇親会：希望者のみ）
のお振込みの領収書（コピー可）をいっしょににファックスか郵送でお送りください。

FAX (0568）33-7081

申込書　　

私は新世代医療政策研究会講演会への参加を申し込みます。　　　２００４年　　　月　　　日

　ふりがな

　氏名
男　　　・　　女
　年齢　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　歳		 　職業

　住所　　 〒


　電話　　（　　　　　）　　　−　　　　　　　　　　　FAX　 (　　　　　）　　　−

　懇親会へ参加しますか（○で囲んでください）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　参加します　・　参加しません

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