●　●　●　問診票　●　●　●

下記に必要事項を記入して「相談申し込み」ボタンを押してください。（* のついた項目は必須です。）
または、このページを印刷したものにご記入頂き、FAXでお送りください。（FAX　0568-33-7081）
折り返しメール（またはFAX）にてご返答致します。
ご自身の体調や出ている症状等については、できるだけ詳しくご記入下さい。
お手数おかけしますがこの問診票とは別に患部の写った写真を送ってください。（メールに添付するなど）
患部の写真はこちらのメールアドレスinfo@jyuji.co.jpにお願いします。
●おなまえ*
●フリガナ*
●生年月日* 年 月 日　　 　満 才
●性別* 男 女 　　　
●ご職業
●郵便番号*
●都道府県*
●住所（市区以下）*
●電話番号*
●FAX番号
●メールアドレス*
メールでのご返答を希望の方は間違えないようにご注意ください！
●ご希望返答方法* 電話 メール 　
●主訴*
●発病* 年ごろ
ここから先の項目は、あてはまるものすべてにチェックを入れてください
●体格 筋肉質 肥満体 脂肪太り 水太り 中肉 痩せ型
●体質 丈夫 普通 腺病質 アレルギー体質 疲労症 冷え性
汗かき のぼせ症 寒がり 暑がり 弱い
●嗜好品 好嫌なし 苦い物に平気 冷たいもの 辛いもの 塩辛いもの
甘いもの 熱いもの 油物 魚 肉 野菜 果物 酒
たばこ コーヒー
●顔色 赤黒い 赤い 頻赤 青黒い 普通 つやがある 黄黒い
むくむ 白い 貧血 つやがない アレる
●皮膚 炎症 ざらざら 　分泌物（多い 少ない ） かゆい 落屑
泡状じんましん 化膿
●血圧 高い 普通 低い
●大便 日 回 　　 　 便秘 出難い 血便 硬便
普通便 軟便 下痢 粘液便 兎糞 下痢便秘交互
●小便 日中 回　 　就寝後 回
普通 血尿 多 少 近い 出難い 遠い 頻尿
排尿痛 残尿感
●胃 食欲不振 過食 つかえる 胸焼け 痛む チャブチャブ
嘔吐 ゲップ 重苦しい
●手足腰 ほてる 冷える 　痛む（手 足 腰 ） 関節痛 はれる
しびれる ふるえる 脚弱不自由 足がつる
●婦人科 月経不順 月経困難 子宮出血 血の道 お血 人口流産後遺
陰部かゆい こしけ 流産癖 不妊
●十字の漢方よりダイレクトメールを送ってもよろしいですか？* はい いいえ
●送信確認メール
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